Kortlægning: Sunde regioner kæmper for livet

”I gennemsnit er ventetiden i dag næsten 50 dage på operation, og 4 ud af 10 patienter bliver ikke udredt inden for de lovede 30 dage. Ventetiden skal være kortere, så man hurtigt kan blive udredt og behandlet.” (Venstres sundhedsudspil 2015)

Ventetiden til en behandling på sygehusene rasler ned. I dag skal folk kun vente 42 dage i snit på at blive opereret for brok, diskusprolaps, kunstige knæ og andre ikke akutte behandlinger. Det er væsentlig kortere tid end for bare få år siden, da Venstre stillede sine syv krav til regionerne. Dengang var ventetiden oppe på 48 dage.

Regionerne har dermed leveret varen på dette højt prioriterede politiske område. Går vi bare lidt længere tilbage i tiden, var ventetiderne over dobbelt så lange. Tilbage i 2001 var de helt oppe på 90 dage. De kortere ventetider er dermed en klar succeshistorie for regionerne. Se figur 1.

”Ventetiderne er nedbragt. Og ja, der er stadig problemer på enkelte områder, men udviklingen går i den rigtige retning,” siger Jakob Kjellberg, professor i sundhedsøkonomi ved Det Nationale Forsknings- Analysecenter for Velfærd, VIVE.

Træerne vokser dog ikke ind i himlen, for det er langt fra på alle områder, at ventetiderne til behandling er blevet kortere. Det gælder f.eks. for børn og unge, der i dag må vente 25 dage på en psykiatrisk behandling. Det er lidt længere end i 2015, hvor gruppen kun skulle vente 22 dage. Set i det store perspektiv er niveauet for ventetider dog temmelig lavt. Tilbage i 2010 ventede børn og unge i snit hele 77 dage. Se figur 2.

Regeringens kommende psykiatriplan bliver en af efterårets store politiske temaer. Der er på forhånd lagt op til, at hele området skal have et markant løft, og dermed er der formentlig også udsigt til endnu kortere ventetider.

Flere bliver udredt til tiden

Det er også lykkedes regionerne at få diagnosticeret og udredt flere borgere på de somatiske sygehuse inden for de 30 dage sammenlignet med for få år siden. Udredningsretten betyder, at folk har ret til at blive diagnosticeret og udredt inden for 30 dage efter henvisning for at få afdækket, hvilken behandling de skal have, eller få afkræftet mistanken om sygdom.

Der er dog meget stor forskel på de enkelte regioner. I både Region Hovedstaden og Region Sjælland går udviklingen den forkerte vej, og flere borgere må her vente på at blive udredt. Det skyldes primært it-problemer med Sundhedsplatformen. På det psykiatriske område går udviklingen også i den forkerte retning. Her bliver både lidt færre voksne og børn og unge udredt til tiden.

”Der er nogle steder, hvor der gemmer sig helt reelle problemer, og der skal vi blive bedre. Men jeg synes også, at det er vigtigt at huske på, at der er meget, der går godt,” siger Stephanie Lose (V), formand for Danske Regioner.

Hun ærgrer sig over, at problemer overskygger gode resultater i en debat, hvor det indimellem virker, som om facit er givet på forhånd, nemlig at regionerne har spillet deres rolle.

”Diskussionen om regionernes fremtid er en rigtig Christiansborg-ting. Det er rigtig træls,” siger hun.

Ventetid eller patienternes frie valg

Venstre mener selv, at den såkaldte ventetidsgaranti, som giver folk ret til at blive behandlet på et privathospital efter en måneds ventetid i det offentlige system, og udredningsretten på de 30 dage har barberet en stor del af ventetiderne. Tilbage står dog spørgsmålet, om målet bør være, at ventetiderne skal helt væk for alle lidelser.

”Ventetidsgarantien er let at kommunikere og har været et stærkt styringssignal, som har været med til at sætte retning,” siger Karsten Vrangbæk, professor i statskundskab ved Københavns Universitet og ekspert i, hvordan forskellige lande organiserer deres sundhedsvæsen.

Han siger videre, at når danske patienter har krav på at blive udredt inden for 30 dage og derefter også blive behandlet inden for 30 dage, er det i international sammenhæng en meget kort frist.

”En udrednings- og behandlingsret på 30 dage er temmelig kort sammenlignet med både Sverige og England. Ventetider på de højst tilladte 30 dage er selvfølgelig et arbitrært mål. For nogle patienter er det fint at vente længere, og for nogle kan det endda være en fordel, fordi det giver mulighed for at se tiden an, før man griber til operation. For andre er det for længe,” siger Karsten Vrangbæk.

Samlet set kan man altså ikke konkludere, at regionerne fuldt ud har indfriet Venstres krav om, at ventetiderne til både udredning og behandling skal ned. De er tæt på, men kravene er kun delvist opfyldt.

”Danmark er ikke større end, at der burde være en ensartet høj kvalitet på tværs af landet. Der er alt for store regionale forskelle på ventetiderne til behandling. Overlevelsesmulighederne varierer afhængigt af, hvor i landet man bor. Det er selvsagt ikke godt nok. Den geografiske ulighed i sundhed skal reduceres bl.a. med bedre brug af telemedicin og et styrket nært sundhedsvæsen." (Venstres sundhedsudspil 2015)

I dag betyder folks postadresse lidt mindre for, hvor længe de skal vente, før de kommer i behandling.  År for år bliver forskellene i ventetid mellem de fem regioner mindre og mindre. Se figur 3.

Det gælder f.eks. ventetiden for operation af én af de fire lidelser, som Venstre satte fokus på i sit valgoplæg fra 2015: Åreknuder. Dengang måtte en borger i Region Hovedstaden vente 109 dage på en åreknudeoperation, mens en borger i naboregionen, Region Sjælland, kun skulle vente 18 dage.

Nu, tre år efter, er forskellene i ventetider faldet, ikke kun for åreknuder, men også for de tre andre behandlinger – kunstig hofte, brokoperationer og galdestensoperationer – som Venstre fremhævede i 2015. 

Der er dog nogle opsigtsvækkende undtagelser, hvor forskellen mellem de enkelte regioner er markante. Et eksempel er hjerteområdet. Sundhedsministeriets seneste opgørelse viser, at 74 pct. af patienterne i Region Hovedstaden nu venter mere end 45 dage på en hjerteklapoperation. I Region Nordjylland er det kun 10 pct., der venter så længe. 

Ventetiden for en operation af åreknuder i Region Hovedstaden er altså faldet ganske meget, mens ventetiden på den noget mere kritiske operation i hjertet er steget. Jakob Kjellberg, professor i sundhedsøkonomi ved VIVE, opfordrer politikerne til at prioritere.

”Det politiske fokus på lidelser som f.eks. åreknuder svarer slet ikke til deres betydning for patienterne. Ventetider på kritiske sygdomme kan være afgørende for liv og død, men en operation af åreknuder er ikke kritisk. Her overfokuserer politikerne,” siger han.

Det meget tydelige fokus på ventetider, der altså også omfatter en række ikkelivstruende lidelser, kan skygge for andre problemer, som ifølge Jakob Kjellberg betyder langt mere for sundhedsvæsenets effektivitet.

”Vi har ikke nok fokus på de mange meget korte indlæggelser for medicinske patienter, der kan være udtryk for, at patienterne bliver kastebolde mellem sygehuse og kommuner. Det er en indikation på manglende sammenhæng i de forløb, som patienterne oplever,” siger han.

Forskelle er en lakmustest

De kritiske forskelle i ventetider mellem regionerne er et af de helt afgørende elementer i regeringens overvejelser om regionernes fremtid. Det har de været, siden Lars Løkke Rasmussen præsenterede de syv krav i juni 2015. I anledning af regionernes tiårs jubilæum sidste år sagde Løkke: ”Jeg bliver bekymret, når der er store forskelle mellem regionerne. En markant ulighed i den service og behandling, som borgeren får.”

En analyse fra rådgivningsfirmaet Implement viste i 2015, at forskellene mellem regionerne herhjemme ligger på niveau med forskellene i Norge, men at de er mindre end de tilsvarende forskelle i Sverige.

”Regionerne er kommet tættere på hinanden, men der er stadig forskelle. I Danmark har vi bare ikke større forskelle mellem regionerne end i andre lande. Der er ikke oplagte eksempler på sammenlignelige lande, der har mindre forskelle, end vi har her i Danmark,” siger Stephanie Lose (V), formand for Danske Regioner.

Det gode spørgsmål er derfor, om forskellene i ventetider vil forsvinde, hvis regionerne nedlægges og ansvaret for sygehusene f.eks. lægges over til staten som i Norge.

”Det er en illusion at tro, at forskellene forsvinder bare ved at nedlægge regionerne. Forskellene handler ikke så meget om, hvorvidt sygehusene drives af regionerne eller ej, men om helt andre ting. I nogle tilfælde kan de skyldes problemer med rekruttering af det rigtige personale, i andre tilfælde handler det om noget helt andet. Den slags bagvedliggende årsager bliver der ikke ændret på, hvis regionerne nedlægges,” siger Jakob Kjellberg.

Her er det tankevækkende, at regeringen på den ene side fokuserer på forskelle i ventetider og på den anden side ikke inddrager borgernes frie valg i diskussionen. Siden 1993 har der været frit valg mellem de offentlige sygehuse i Danmark, så folk kan vælge det sygehus med kortest ventetid. Og siden 2002 har der også været udvidet frit sygehusvalg – i folkemunde kaldet behandlingsgarantien – som giver patienter ret til behandling på private hospitaler og klinikker, når de har ventet fire uger på behandling i det offentlige.

Den frihed er selvfølgelig størst, når der er tale om mindre operationer, som f.eks. åreknuder eller en af de andre operationer, Venstre fremhævede i sine syv krav.

Det frie valg betyder f.eks., at en patient fra Ishøj under Region Hovedstaden kan tage S-toget de få kilometer til Køge for at blive behandlet på Sjællands Universitetshospital. Dermed ville borgeren kunne halvere sin ventetid på en operation af åreknuder. Set i det perspektiv tyder forskellene i ventetider på operationer som f.eks. åreknuder, at borgerne ikke benytter sig ret meget af det frie valg.

Selv om der fortsat er store forskelle mellem regionerne på visse områder, er der sket fremskridt siden 2015, og kravet er derfor opfyldt.

“Op mod hver fjerde kræftpatient bliver ikke behandlet til tiden inden for den fastsatte for­løbstid i kræftpakkerne. Det er både uværdigt og utilfredsstillende. Kræftpatienter skal be­handles akut og til tiden.” (Venstres sundhedsudspil 2015)

Flere og flere kræftpatienter behandles inden for den anbefalede tidsramme. Den seneste kvartalsopgørelse viser, at det nu gælder for 81 pct. af alle kræftpatienter. Målet er dog, at 90 pct. af kræftpatienterne skal have tilbudt en behandling inden for de fastsatte standardforløbstider.

”Vi ligger lige nu på 81 procent og skal op på 90 procent. De sidste procent er lidt sværere at hente hjem. Men det ændrer ikke på, at vi skal op på 90,” siger Stephanie Lose, formand for Danske Regioner.

Da Venstre fremlagde sine prioriteringer i juni 2015, henviste man til, at op mod hver fjerde kræftpatient ikke blev behandlet til tiden. I dag er den andel faldet til knap 20 pct.

Netop ventetiden kan for patienter med særlige aggressive kræftformer være afgørende. Man kunne derfor spørge, om det er nok at fokusere på ventetider og ikke også på behandlingens effekt for patienterne? Overlevelse er f.eks. en helt afgørende faktor.

Regionerne har netop offentliggjort den årlige statusrapport for, hvordan det går med de otte nationale mål for sundhedsvæsenet, og den viser også en positiv udvikling på kræftområdet. Hvor kun 50 pct. af patienterne tilbage i 2003 levede 5 år efter en kræftdiagnose, var den andel steget til 63 pct. i 2016.

Det går altså i den rigtige retning. Tilbage står dog et enkelt problem. Der er stadig markante forskelle på, hvor længe patienter må vente på en behandling, alt efter hvilken kræftform de har. Forløbstiderne bliver overholdt for 65 pct. af de kvinder, der skal opereres for brystkræft, mens det samme gælder for 95 pct. af patienter med modermærkekræft. 

En nordisk sammenligning viser dog, at det ikke kun er sygehusene i Danmark, der bøvler med at overholde standardforløbstider i kræftbehandlingen. I Norge overholdes ventetiderne på alle sygdomsbehandlinger for 69 pct. af patienterne, mens tiderne for de fleste kræftformer kun overholdes for mellem 50 og 60 pct. af patienterne i Sverige.

Venstres krav om at behandle kræftpatienter til tiden er derfor kun delvist opfyldt.

“Det er uværdigt, at patienter bliver henvist til en seng på gangen. Det kan og skal vi gøre bedre. Trods regeringens valgløfter er det desværre alt for ofte sådan, at patienter – ikke mindst ældre medicinske patienter – ligger på gangene. Overbelægningen skal reduceres markant.” (Venstres sundhedsudspil 2015)

I fire af de fem regioner ligger der flere patienter på gangene sammenlignet med for få år siden. Udviklingen går altså stik imod det krav, som Venstre gik til valg på i 2015. Her blev det med tyk streg understreget, at overbelægningen skulle reduceres markant. Se figur 5.

Overbelægning kan have mange årsager. For mange ældre medicinske patienter kan det f.eks. være, at samarbejdet mellem sygehuset og deres kommune halter, så de falder ned mellem to stole. Det kan betyde, at patienterne ligger ekstra dage på sygehusene, fordi kommunerne ikke er klar til at modtage dem. Den slags problemer i overgange fra en af sundhedsvæsenets aktører til en anden vil regeringen adressere i den kommende sundhedsreform.

Der kan dog også være andre grunde til overbelægning. Hvor de enkelte afdelinger på sygehusene traditionelt har haft ansvaret for sine ’egne’ senge, betragter flere og flere sygehuse nu sengene som en fælles ressource. Det er bl.a. derfor, at det nye supersygehus i Nordsjælland fra starten i 2022 vil samle senge i en fælles pulje, som de enkelte afdelinger kan trække på. Det skulle betyde, at en afdeling ikke kan have overbelægning, mens der står tomme senge på en anden.

”Når man optimerer ressourceudnyttelsen og udnytter sengepladserne meget intensivt, er der risiko for overbelægning i perioder,” siger professor Karsten Vrangbæk fra KU, ekspert i landes organisering af sundhed.

De seneste mange års forståelige fokus på bl.a. hurtig behandling af livstruende sygdomme som f.eks. kræft har rykket fokus og ressourcer over på netop de højt prioriterede områder. Et tegn på at man heller ikke inden for sundhed kan det hele med de tildelte ressourcer.

”Der er incitamenter til at fokusere på områder med mest opmærksomhed og stærkest økonomisk styring. Det kan gå ud over medicinske og geriatriske afdelinger,” siger han.

På Aarhus Universitetshospital fordeler såkaldte flowmasters hele tiden ledi­ge sengepladser på én afdeling til patienter fra en anden afdeling, hvor der ellers ville være overbelægning. Netop sygehusene i Region Midtjylland har som den eneste region formået at reducere overbelægning.

Der er dog også en tredje grund til overbelægning. Rammes Danmark af en influenzaepidemi, ender flere borgere på et sygehus, og det kan medføre overbelægning.

”Sygehusene vil altid opleve spidsbelastninger. Overbelægning kan skyldes mere tilfældige udsving. I foråret 2017 var overbelægningen faldet, nu er den steget. Det afhænger meget af det tidspunkt, man måler,” siger Jakob Kjellberg.

Han betegner ligefrem diskussionen af overbelægning som en pseudodiskussion.

”Overbelægningen vil altid være der. Det interessante er, hvordan man håndterer overbelægningen og udsvingene fra sådan noget som en influenzaepidemi. Det er den diskussion, vi bør have, og ikke en diskussion om, om der f.eks. mangler eller ikke mangler senge på sygehusene,” siger han.

Venstres krav om at reducere overbelægningen markant kan dog ikke siges at være indfriet.

”Patienter og pårørende må ikke blive kastebolde i sundhedsvæsenet. For mange patienter er det ofte uklart, hvilken læge der har ansvaret. Det skaber utryghed og øger risikoen for fejl. Patientansvarlige læger skal indføres for kræftpatienter og derefter udbredes til andre dele af sundhedsvæsenet.” (Venstres sundhedsudspil 2015) 

Alle patienter i det danske sundhedsvæsen skal have en oplevelse af, at de hver især har én læge, som kan tage dem i hånden, skabe tryghed og tage ansvar for deres behandlingsforløb. Regeringen og Danske Regioner har sammen med en række faglige organisationer og patientforeninger lavet en aftale for, hvordan patientansvarlige læger skal udbredes til hele sundhedsvæsenet.

Aftalen betyder, at alle patienter på sigt skal have en særlig patientansvarlig læge. I første omgang bliver planen rullet ud på alle landets kræftafdelinger, hvor man er i fuld gang med at føre ordningen ud i livet. En undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse tidligere i år viser, at to ud af tre allerede har en patientansvarlig læge. Målet i kræftplanen er, at mindst 90 pct. af alle kræftpatienter i 2020 skal have en oplevelse af, at de har en patientansvarlig læge. Alle øvrige patienter – hvor det er fagligt relevant – skal have en patientansvarlig læge senest inden udgangen af 2020.

Den seneste undersøgelse af patienternes oplevelse med sundhedsvæsenet – den årlige LUP-undersøgelse – viser, at 62 pct. af patienterne i enten ’høj grad’ eller ’meget høj grad’ har en oplevelse af, at en person har ansvar for deres samlede forløb under indlæggelsen. Andelen har ligget rimelig stabilt i undersøgelserne siden 2015.

Kun fremtiden kan vise, om aftalen om de patientansvarlige læger bliver en succes, men foreløbig lever regionerne op til Venstres krav.

”Vi skal skabe højere kvalitet i indsatsen for de kroniske patienter ved at tilbyde en mere målrettet, systematisk og sammenhængende indsats. Samtidig skal vi opspore og diagnosticere demenssygdomme hurtigere.” (Venstres sundhedsudspil 2015)

Hvert år skønnes 15.000 danskere at blive ramt af Alzheimers eller andre former for demenssygdomme. Det har store konsekvenser for dem og deres pårørende, der får vendt op og ned på deres liv.

Derfor vedtog partierne i Folketinget for knap to år siden en stor og ambitiøs demenshandlingsplan, som skal give demente og deres pårørende et mere trygt og værdigt liv. Partierne har afsat næsten 500 mio. kr. frem til udgangen af 2019. Handlingsplanen opstiller tre nationale mål for demensindsatsen frem mod 2025. De tre mål er, at Danmark skal have 98 demensvenlige kommuner, en forbedret pleje- og behandlingsindsats skal nedbringe forbruget af antipsykotisk medicin blandt mennesker med demens med 50 pct., og så skal stadig flere mennesker med demens udredes, og mindst 80 pct. skal have en specifik diagnose.

På samme måde skønnes det, at ca. en tredjedel af befolkningen lever med en eller flere kroniske sygdomme som gigt, KOL, diabetes, allergi eller knogleskørhed. Regionerne forsøger sammen med kommunerne løbende at skubbe flere kronikere ud af hospitalerne, for at de i stedet kan behandles derhjemme eller i lokale sundhedscentre. Der er også sket et fald i akutte indlæggelser blandt borgere med KOL og diabetes siden 1. kvartal 2015.

Kronikere får også en hovedrolle i den kommende reform af sundhedsvæsenet. Målet er bl.a. at sikre mere sammenhængende patientforløb og undgå, at patienter bliver tabt i systemet mellem sygehuse, praktiserende læge og den kommunale sundhedspleje.

Dermed er regionerne godt i gang med at indfri Venstres krav.

”Det nytter ikke, at et succesfuldt behandlingsforløb afløses af mangelfuld eller langsom genoptræning. Derfor skal man hurtigere og mere effektivt kunne få genoptræning, så færdigbehandlede patienter kan vende tilbage til en normal hverdag.” (Venstres sundhedsudspil 2015)

Det kan virke underligt, at Venstre har valgt netop genoptræning som et af de syv krav, som regionerne skal leve op til, hvis de vil overleve. For langt den største del af genoptræningen har kommunerne ansvaret for.

Lige præcis genoptræning er et godt eksempel på, at regionerne ikke har og heller ikke kan have ansvaret for patienternes samlede forløb.

”Her er regionerne ikke eneansvarlige. Løsningerne skal netop findes i samarbejde med kommunerne. Det tager tid at få sektorovergangene på plads, og det er ikke en udfordring, vi er alene om at have i Danmark,” siger Karsten Vrangbæk, professor i statskundskab ved KU og ekspert i landes organisering af sundhed.

Regionerne har reelt kun ansvaret for den mere specialiserede genoptræning, og når det er nødvendigt, at genoptræningen sker på sygehuset. En undersøgelse fra VIVE har vist, at patienterne på nogle sygehuse har op til otte gange større sandsynlighed for at få en genoptræningsplan med hjem end på andre sygehuse.

Men trods den store forskel mellem sygehusene går det fremad med den kommunale del af genoptræningen. Folk venter ikke så lang tid som tidligere på at komme i gang. Tilbage i 2009 måtte de vente 17 dage i snit. I 2015 var det faldet til 14 dage. De seneste tal er for 2016, og her var ventetiden nede på 13 dage. Så udviklingen går i den rigtige retning. Se figur 6.

Kommunerne i Region Sjælland har den korteste ventetid. Her skal folk blot vente 11 dage i snit på at komme i genoptræning. Gennemsnittet på 13 dage i de andre regioner dækker over meget store variationer blandt de enkelte kommuner.

Derfor har Folketinget nu vedtaget en lov, som skal sikre patienternes ret til hurtig genoptræning. Fremover kan patienter vælge en privat leverandør – f.eks. en privat fysioterapeut – hvis kommunen ikke kan tilbyde genoptræning inden for syv dage efter udskrivelse fra sygehuset.

Det er derfor svært at klandre regionerne for ikke at leve op til Venstres syvende krav om hurtig og effektiv genoptræning.