4 modeller for fremtidens sundhedsvæsen

Det kan godt være, at regionerne ikke er verdens mest folkelige myndighed, og at kun de færreste vælgere ved, hvad formanden for det lokale regionsråd hedder. Men selv om regionerne aldrig er blevet vælgernes store darling, opfordrer tre af landets førende sundhedseksperter regeringen til at lade regionerne fortsætte med at styre sygehusene og dermed droppe tanken om at lægge sygehusene over til staten.

Jakob Kjellberg, professor og programleder ved VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, er en af de eksperter, som hælder mest til at bevare regionerne.

”De har i det store hele løst opgaverne meget godt. Jeg siger ikke, at regionsmodellen er fantastisk, og at tingene ikke kan blive bedre. Men det er dyrt at lave om. Og kæden hopper lidt af for mig, når man tror, at der ikke længere er uligheder på tværs af landet, eller at problemerne med at rekruttere praktiserende læger og speciallæger i Nord- og Vestjylland forsvinder, hvis bare man lægger ansvaret over til staten,” siger Jakob Kjellberg.

Dermed rammer han lige ned i et politisk minefelt. For styringen af sundhedsvæsenet bliver et helt centralt spørgsmål, når regeringen til oktober lancerer sit udspil til en sundhedsreform, og dermed et budget på over 100 milliarder kr. Sagen kløver partierne i Folketinget.

Partier i blå blok vil nedlægge regionerne. Venstre tøver, men er ikke afvisende over for ideen. Partierne i rød blok er imod. Det samme er store og magtfulde organisationer som Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd og Danske Patienter.

Samtidig er sundhed topscorer på vælgernes rangliste over de emner, der bør prioriteres højest. Det er med andre ord et emne, som har stor betydning for, hvor vælgerne sætter deres kryds ved det kommende valg.

En af de varmeste fortalere for at lade regionerne fortsætte med at drive sygehusene er professor i sundhedsøkonomi og sundhedspolitik Kjeld Møller Pedersen fra Syddansk Universitet.

”Regionsmodellen er den mindst ringe model. Den har også sine ulemper, men regionerne har gjort det udmærket. De har leveret varen på en række områder. Meget af det er fælles fortjeneste af statens styring af regionerne og så regionerne selv. Nogen vil så spørge, om man ikke kunne få det samme i et statsligt sygehusvæsen? Det tvivler jeg på,” siger Kjeld Møller Pedersen, som gennem årene har været rådgiver for skiftende regeringer om emner som sygehusstruktur, overenskomster og sygehusbyggerier.

Mandag Morgen gennemgår i denne analyse fordele og ulemper ved de fire modeller, som reelt er i spil til at blive Danmarks fremtidige sundhedsmodel. 

Mange kommuner er for små

Intet land i verden kan i dag prale af at have et perfekt sundhedsvæsen, som andre bare kan kopiere. Alle modeller har sine styrker og svagheder. Den empiriske viden om fordele og ulemper ved de enkelte sundhedsmodeller er dog relativt begrænset.

De færreste danske politikere drømmer om et sundhedsvæsen som det amerikanske, der primært er baseret på private sygeforsikringer, er næsten dobbelt så dyrt som det danske, og hvor tegnebogens størrelse ofte afgør, hvilken behandling folk får.

Som det danske skattefinansierede sundhedsvæsen er skruet sammen med stor vægt på fri og lige adgang til behandling, er der reelt ikke mange mulige sundhedsmodeller i spil. Feltet kan skæres ned til fire mulige grundmodeller:

En regionsmodel. Det er den model, som Danmark har i dag, og som partierne i rød blok – og måske også Venstre – gerne vil bevare. Her styres sygehusene af folkevalgte regionspolitikere.

En kommunemodel. Denne model er den mest urealistiske af de fire, og hvor kommunerne finansierer sygehusene i fælleskommunale selskaber.

En statsmodel med bestyrelser. Ansvaret for at drive sygehusene ligger i statslige regioner med hver sin bestyrelse typisk sammensat af fagprofessionelle udpeget af staten og indirekte valgte politikere fra f.eks. kommunerne.

En ren statsmodel. Sygehusene bliver en slags selvejende institutioner styret af Sundhedsministeriet, og hvor de enkelte sygehusledelser refererer direkte til ministeriets departementschef.

Eksperternes favorit

Der er bred enighed blandt eksperterne om, at den nuværende regionsmodel er den mest optimale model af de fire. Den har også sine svagheder, men den kommer alligevel ind på eksperternes førsteplads. Det er der flere årsager til.

For det første har regionerne på mange måder trodset talrige dystre spådomme om deres snarlige død og leveret varen på en række afgørende områder. Ventetiderne rasler ned, flere bliver behandlet, og produktiviteten stiger år efter år. 

Danmark får også rigtig meget sundhed for pengene sammenlignet med andre OECD-lande. Mens Danmark ’kun’ bruger 3.474 dollar pr. indbygger på sundhed om året, bruger et land som Norge f.eks. 4.182 dollar. Se figur 2.

Regionerne bliver ofte anklaget for at være dyre at drive, og at det vil være langt billigere, hvis staten fik ansvaret for at drive sygehusene. Men faktisk bruger regionerne forbløffende lidt på administration sammenlignet med andre lande.

Udgifterne til administration udgør ’blot’ 2,4 pct. af sundhedsudgifterne og ligger dermed under gennemsnittet blandt OECD-landene. Et land som USA bruger over 8 pct. af sine sundhedsudgifter på administration.

Med de 41 folkevalgte politikere i hvert af landets fem regionsråd er der også skabt et demokratisk led, som ofte fungerer som prygelknabe og stødpude for upopulære beslutninger truffet på Christiansborg. Regionsrådene sikrer et sundhedsvæsen, der tager højde for lokale forskelle og prioriteter.

Man kan diskutere, om 41 politikere i hvert regionsråd er for mange, om regionsformanden har for meget magt i forhold til de 40 øvrige regionspolitikere, og om fem regioner måske er to for mange. En mulighed er her at lægge Region Nordjylland sammen med Midtjylland og Region Sjælland sammen med Hovedstaden.

Men på bundlinjen er regionsmodellen alligevel eksperternes foretrukne model. Jes Søgaard, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet, sammenligner debatten om regionernes fremtid med den om Brexit.

”Før den britiske afstemning kunne man godt blive enige om, hvad der var galt. Nu kæmper man så med, hvad der skal komme i stedet, og sådan er det også med regionerne. Det er dyrt at lave om. Før vi snakker om strukturelle ændringer, skal vi vide præcis, hvorfor vi vil lave det om, og hvad vi vil opnå med det. Der er vi slet ikke endnu. Personligt vil jeg foretrække at samle flere opgaver i regionerne,” siger Jes Søgaard.

Skrotter kommunemodel

Skal man kåre den mest urealistiske af de fire mulige sundhedsmodeller, falder valget på kommunemodellen. Finland er et af de få lande, der har denne model, hvor kommunerne ejer og driver sygehusene i fælleskommunale selskaber. Sådan en model kan ganske vist sikre større nærhed mellem borgerne og sundhedsmyndighederne, og den kan også give mere sammenhængende patientforløb, så færre patienter bliver tabt mellem stolene.

Men ulemperne synes i klart overtal. Ingen af de tre sundhedseksperter tror heller ikke for alvor på en kommunal sundhedsmodel. Det er da også en model, som Finland nu selv er i fuld gang med at skrotte til fordel for en regionsmodel som i Danmark.

Ulemperne har bl.a. været, at de finske kommuner har svært ved at styre udgifterne. Der er også stor forskel på kvaliteten af behandlingerne på tværs af landet. Derfor har et stort flertal i det finske parlament nu i stedet besluttet at oprette en stribe regioner med folkevalgte politikere, der ikke bare får ansvaret for sygehusene, men også for en stribe andre opgaver.

”Finland er ved at gå fra en meget kommunal model til en meget regional model. Faktisk mere regionaliseret end den danske. De flytter en række opgaver, som i Danmark er i kommunalt regi som f.eks. plejeopgaver, social psykiatri og forebyggelse, over i det regionale system for at samle dem under én hat og undgå sektorproblemer. Jeg har derfor svært ved at tro på en kommunemodel i Danmark,” siger Jes Søgaard.

Splittelse i blå blok

Hvis et flertal i Folketinget vil nedlægge regionerne, tyder alt på, at sygehusene i stedet skal overlades til staten. Men præcis hvilken sundhedsmodel blafrer fortsat i vinden. Partierne i blå blok er ikke enige.

”Det er jo ikke sådan, at vores sundhedsvæsen braser sammen, hvis man lægger ansvaret over til staten og f.eks. sætter indirekte folkevalgte politikere i bestyrelsen sammen med folk udpeget fra staten. Men der er ikke nogen garanti for, at de løser opgaven bedre end regionerne eller giver en mere entydig ansvarsplacering,” siger professor Jakob Kjellberg fra VIVE.

Venstre har tidligere været fortaler for en model, hvor regionerne blev nedlagt og erstattet af tre statslige sygehusfællesskaber med de store universitetshospitaler i København, Aarhus og Odense som krumtapper. Disse sygehusfællesskaber skulle – i modsætning til de nuværende folkevalgte regionsråd – styres af professionelle bestyrelser.

Den model er Dansk Folkeparti imod. Partiet foretrækker i stedet en ren statslig model, hvor den siddende sundhedsminister får det overordnede ansvar for styringen af sygehusene og sundhedsvæsenets prioriteringer.

Begge modeller har sine styrker og svagheder.

De giver begge som udgangspunkt bedre mulighed for at reducere uønskede regionale forskelle på behandlinger, da sundhedsministeren får langt mere magt over de enkelte sygehuse til at styre og bestemme ned i detaljerne. De fortsat store forskelle på en stribe behandlinger og udredninger regionerne imellem er netop et af de væsentligste argumenter blandt de borgerlige partier for at ville lukke regionerne.

Begge statsmodeller kan også gøre det lettere for ministeren at implementere nye nationale sundhedsplaner og mål for sundhedsvæsenet. Det vil formentlig også betyde lidt lavere administrationsomkostninger.

Mange svagheder

Men der er også mange svagheder ved de statslige modeller. For det første risikerer sundhedsministeren at drukne i en tsunami af enkeltsager og at skulle bruge al sin tid på at rende fra samråd til samråd i Folketinget for at svare på spørgsmål fra en kritisk opposition.

Med 70 millioner behandlinger årligt i det danske sundhedsvæsen vil der være rig lejlighed for oppositionen til konstant at finde nye uheldige enkeltsager, som de vil have løsninger på. Dermed er der stor risiko for, at sundhedsvæsenet bliver præget af enkeltsagspolitik, som vil få konsekvenser for hele landet.

Begge modeller vil også betyde større afstand mellem borgere og politikerne. Det går stik imod tendensen for øjeblikket, hvor alt inden for sundhedsvæsenet handler om at sikre større nærhed.

Tag bare initiativer som den nye nærhedsfinansiering, der skal flytte flere behandlinger fra sygehusene og tættere på folks eget hjem, Socialdemokratiets tanker om nye såkaldte nærhospitaler og regeringens egen kommende sundhedsreform, der skal styrke det nære og sammenhængende sundhedsvæsen.

Risikoen for kassetænkning, dårligere koordinering af patientforløb og usikkerhed om byggerierne af de nye supersygehuse for over 45 mia. kr. er andre svagheder ved begge statsmodeller. Erfaringerne fra andre sektorer er da heller ikke prangende. Store statslige institutioner som SKAT, DSB og Forsvaret har alle kæmpet med dårlig økonomisk styring af store nye projekter.

Ideen om professionelle bestyrelser uden folkevalgte politikere til at styre skattefinansierede sygehuse kan også vise sig at være en skidt cocktail. Det ved de alt om i Norge. Her overtog staten styringen af sygehusene fra de norske regioner – fylkeskommuner – tilbage i 2002, og bestyrelserne bestod af forretningsfolk, økonomer og fagfolk. Ingen politikere.

Det holdt kun i fire år, så ændrede man det og lod indirekte folkevalgte politikere komme ind i bestyrelserne. Siden har den norske Rigsrevision konkluderet, at sygehusene havde et samlet underskud på 25 mia. kr. i perioden 2002-2008.

Skulle Kjeld Møller Pedersen vælge en af de to statsmodeller, foretrækker han den uden bestyrelser. For som han udtrykker det:

”Laver man det som en bestyrelsesmodel, vil de pågældende bestyrelsesmedlemmer hurtigt finde ud af, at de ikke har særlig meget at bestemme over. De får bare at vide af staten, at de har disse penge at gøre godt med. Meget vil blive styret af Sundhedsstyrelsen, og der vil ikke være ret meget frihed tilbage til bestyrelsen. Derfor foretrækker jeg en ren statslig model, hvor vi får en regionsdirektør, som er statslig embedsperson. Men det allerbedste er at bevare den nuværende regionmodel. Det er den mindst ringe af alle modeller.”

Mange kommuner er for små

Uanset hvilken model Folketinget lander på, kan der være behov for at slå kommuner sammen eller på anden måde lave fælleskommunale selskaber. For regeringen vil gerne have kommunerne til at løfte flere sundhedsopgaver og lave endnu flere akutpladser for at forebygge, at folk ender på hospitalerne.

Kjeld Møller Pedersen forudser, at mange kommuner med 20.000, 30.000 eller 40.000 indbyggere er alt for små til at klare de ekstra sundhedsopgaver. Næsten 4 ud af 10 kommuner i Danmark har under 40.000 indbyggere. Nogle bliver nødt til – frivilligt eller med tvang – at slå sig sammen med andre kommuner eller lave fælleskommunale selskaber for at få muskler nok til at løfte opgaven.

”Regeringen har tydeligvis nogle visioner – eller måske rettere feberfantasier – om, at kommunerne er i stand til at forebygge en lang række indlæggelser for op imod 4-8 mia. kr. Men mange mindre kommuner er simpelthen ikke store nok til at løfte disse opgaver.

Så enten skal nogle små kommuner lægges sammen, og her ser jeg bort fra små ø-kommuner, eller også skal regeringen gennemtvinge kommunale fællesskaber, så man kan få flere akutpladser og andre ting. Det er en farlig sejlads,” siger Kjeld Møller Pedersen.